上帝关闭了一扇门,会为你开启另一扇门——逆行导丝技术攻克CTO病变

云南省昆明市中医医院 作者：肖践明曹星宇

  冠状动脉慢性完全闭塞 (Chronic Total Occlusions，CTO) 病变约占PCI全部病例的10％ ～20％，是PCI手术的最终堡垒，据文献报道其PCI成功率多在50-80％之间，近年来随着新技术的出现及手术器械的不断改进，手术成功率得到大幅提高，个别经验丰富的中心其CTO成功率可达95％。其中很重要的原因之一是CTO病变逆行导丝治疗技术的运用。但该项技术难度大，操作复杂，技术要求高，是从事冠脉介入医生的最大挑战。

  目前我科已能独立采用逆行导丝技术开通CTO病变，为使这项技术在云南省内更好的推广，加强与沿海发达地区的交流学习，我科于2014年9月26日召开了首届冠脉介入策略实践研讨 “滇”峰会。有幸邀请到了中国医师协会心血管病分会副会长，广东省人民医院，广东省心研所心内科主任，全国著名冠脉介入专家陈纪言教授进行手术演示，并首次在我科利用多媒体技术实现会场的远程现场直播，参会的专家还有来自广东省第二人民医院杜作义教授，暨南大学医学院第一附属医院广州华侨医院李自成教授，广东省东莞市康华医院赵榆华教授以及云南省内各大医院冠脉介入同道。陈主任共成功完成了四例CTO病变手术，其中两例采用了逆行导丝技术。陈主任边手术，边对每一个手术要点进行了详细的讲解，会场气氛热烈，手术过程中与会专家不时与陈主任进行交流互动，对手术过程中遇到的每一个难点都进行了及时的讨论。通过陈主任逆行导丝技术的现场演示，使参会者更全面的了解了这一新兴技术，并且通过手术室与会场多媒体直播这样一种会议模式，使参会者更能清楚的了解手术的每一个细节。

  逆行导丝技术（retrograde wire）是指操纵导引钢丝经侧支循环血管到达CTO病变血管远端，逆向穿过远端的纤维帽进入完全闭塞病变，再逆向穿过CTO病变近端的纤维帽，形成前向手术标志或建立手术通道来完成介入治疗。其理论基础在于慢性闭塞病变的近端纤维帽由于要承受来自于主动脉的压力所以比较“厚而硬”导致正向钢丝有时很难通过，而远端纤维帽只承受来自于侧支循环的压力所以比较“薄而软”，逆行的钢丝相对较易通过病变。成功的完成一例逆行导丝技术开通CTO要进行充分的准备，首先仔细阅读造影结果，有时要一帧、一帧的来回放造影，评估正向及逆向的血管条件。在估计某些正向血管条件不好（如：闭塞段长度＞15mm；看不到很好的残端；残端附近有多个分支血管或自身桥血管；近端血管迂曲、钙化明显；曾尝试过正向PCI但未能成功且血管有损伤）而逆向血管条件好的情况下可以直接尝试采用逆行导丝技术开通血管。其次导管室要备齐手术所需材料如血管长鞘，不同规格型号的指引导管、导丝，加长钢丝，微导管等。第三由于逆行CTO手术时间较长，术前要充分评估患者手术的耐受程度、心功能、肾功能情况，充分与患者及家属沟通取得配合。目前主要的逆行导丝技术有：1、导引钢丝对吻技术 操控导引钢丝逆行通过侧支血管，到达闭塞病变远端，通过或不通过闭塞病变，作为前向导引钢丝行进方向的标记，引导前向导引钢丝通过闭塞病变到达血管远端，并通过多体位投照确保前向导引钢丝在血管真腔。2、反向微导管及正向球囊扩张技术 导引钢丝在微导管辅助下经侧支血管逆行通过闭塞病变，并送入前向指引导管内，沿逆行导引钢丝把微导管通过该病变，更换为3m的导引钢丝并经微导管逆行至前向指引导管内，经指引导管末端的Y型三通管至体外。最后按照冠脉常规介入方法完成闭塞病变的介入治疗。3、逆行导引钢丝通过技术 逆行导引钢丝经由侧支血管到达闭塞病变远端并通过闭塞病变进入主动脉根部或者前向指引导管内，逆行送入OTW球囊至闭塞病变内，扩张该病变，并将该球囊导管送至指引导管内，然后采用类似于反向微导管及正向球囊扩张技术的方法进行介入治疗。4、定向前向和逆行导引钢丝内膜下寻径技术（CART） 逆行导引钢丝经侧支血管进入闭塞病变远端血管，然后逆行穿过远端纤维帽进入闭塞病变内，如果逆行导引钢丝进入血管内膜下，则沿逆行导引钢丝送入外径较小的OTW球囊（直径为1.25mm）全程低压力扩张（2-4atm）侧支血管，然后根据闭塞血管直径，选用2.0mm或2.5mm 甚至是3.0mmOTW球囊至闭塞病变远端，以3-6atm扩张，为了保证该扩张部位保持开放状态，需把该球囊留置在此处，然后操控已进入血管夹层的前向导引钢丝进入逆行导引钢丝形成的夹层内，最终进入血管远端真腔。 5.反向CART技术 该技术的操作过程与CART技术相似，但与之不同的是，前向导引钢丝进入血管夹层之后，经前向导引钢丝送入球囊扩张该处，然后操控逆行导引钢丝进入血管夹层继而进入近端血管真腔。

  当然逆行导丝技术也有其缺点：放射线量大，耗时长，手术器械多、费用高，有损伤侧支血管导致穿孔的风险，要求术者经验丰富，器械操作熟练。在最大限度保证手术安全的前提下，合理的应用各种技术，提高手术成功率才是我们追求的最终目的。